Fysioterapeuttien kokemuksia ja näkemyksiä exoskeleton-kävelyrobotin käytöstä: Monipuolistunut harjoittelu, motivoituneet asiakkaat

Taina Jyräkoski(1)

(1) Satakunnan Ammattikorkeakoulu

Tiivistelmä

Tausta: Robottien ja robottiteknologiaan perustuvien sovellusten käyttö kävelykuntoutuksessa on lisääntynyt vuosikymmenen aikana voimakkaasti. Sen hyötyjä kävelyyn ja muuhun terveyteen sekä kuntoutujien käyttäjäkokemuksia on tutk­ittu jonkin verran, mutta tietoja fysioterapeuttien käyttökokemuksista on erittäin niukasti. Kuitenkin terapeuttien on osattava ja toteutettava laitteiden käyttö, jotta niitä voidaan hyödyntää kuntoutuksessa.

Tavoitteet: Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää fysioterapeuttien käyttäjäkokemuksia Indego-exoskeleton kävelyrobotin käytöstä neurologisten kuntoutujien terapiassa.

Aineisto: Kyselytutkimukseen vastasi kuusi (N=6) fysioterapeuttia. He työskentelivät kahdessa kuntoutuslaitoksessa, joissa laite on ollut Suomessa pisimpään.

Menetelmät: Tutkimus toteutettiin sähköisenä kyselynä, joka toimitettiin sähköpostin välityksellä kuntoutuslaitosten vastuullisten terapeuttien välityksellä.

Tulokset: Terapeuteilla oli kokemusta Indegon käytöstä erityisesti kuntoutujilla, joilla on selkäydinvamma, aivoverenkiertohäiriö tai MS. Terapiajakson alussa terapeutteja on kuntoutujan kanssa kaksi ja lopussa yhdestä kahteen. Terapeutit raportoivat positiivisia vaikutuksia kuntoutujien toiminta- ja kävelykykyyn. Ennen kaikkea he kokivat laitteen olevan hyvä lisäväline terapiassa ja mahdollistavan monipuolisemman ja intensiivisemmän harjoittelun. Tulosten perusteella fysioterapeutit suosittelevat laitteen käyttöä osana monipuolista ja laadukasta neurologista kuntoutusta.

Yhteenveto: Fysioterapeuttien mukaan exoskeleton-kävelyrobotti on hyvä lisätyökalu monipuolisessa neurologisessa kuntoutuksessa. Terapeutit ovat tyytyväisiä laitteen hyödyntämiseen, vaikka käytön opettelu vie aikaa ja tarkoituksenmukainen terapia vaatii asetusten säädön hallitsemista.

Avainsanat: exoskeleton device, user experience, workload

1 Johdanto

Viime vuosikymmeninä teknologia on lisääntynyt kävelykuntoutuksessa. Sillä on tavoiteltu terapian intensiteetin lisääntymistä, erilaisen stimulaation tuottamista ja fysioterapeutin fyysisen kuormituksen helpottamista. Painokevennetyn ja kävelymatolla toteutetun harjoittelun lisäksi kävelyä voidaan nykyään harjoitella robotisoidusti myös vapaasti liikkuen. Exoskeleton on puettava robotisoitu laite, joka mahdollistaa raajojen nivelten liikuttelun osittain tai kokonaan avustetusti.  (Mikolajczyk ym., 2018.) Suomessa on muutamassa kuntoutuslaitoksessa käytössä Indego exoskeleton kävelyrobotti (Parker Hannifin Corporation, USA, Kuva 1), joka on alun perin suunniteltu alaraajahalvaantuneille, mutta laite on sittemmin otettu käyttöön myös muilla neurologisilla kuntoutujilla (Fysioline 2022).

Kuva Indego exoskeleton kävelyrobotista

Kuva 1. Indego exoskeleton (Parker Hannifin Corporation, USA)

Indego exoskeleton–kävelyrobotin käytön hyödyistä julkaistu tutkimusnäyttö on niukkaa, mutta sen katsotaan soveltuvan käytettäväksi kuntoutuksen lisänä (FINCCHTA, 2020). Katsauksissa on havaittu, että puettavat exoskeletonit mahdollistavat alaraajahalvaantuneiden turvallisen liikkumisen ja lisäävät terveyshyötyjä (Miller ym., 2016, s. 465; Shackleton ym., 2019, s. 732). Indegon kaltainen puettava exoskeleton voi muutamien tutkimusten perusteella olla hyödyllinen myös aivohalvauskuntoutujilla (Nolan ym., 2021, results; Calabrò ym., 2018, conclusion; Goffredo ym., 2018, s. 720).

Eksoskeletonin käytettävyyttä on aiemmin tutkittu kuntoutujien näkökulmasta. Käytettävyyttä on määritelty termeillä hoitomyönteisyys (compliance), intensiteetti (intensity) ja pätevyys (proficiency) (Delgado ym., 2019, s. 659—660) sekä rekrytointi (recruitment), osallistuminen (attendance), opittavuus (learnability), suoritus (performance) ja turvallisuus (safety) (Gagnon ym., 2018, s. 5). Edellä mainittujen tutkimusten mukaan exoskeleton-avusteinen kävelyharjoittelu on toteuttamiskelpoista ja turvallista selkäydinvammojen akuutissa osastokuntoutuksessa muun terapian ohessa (Delgado ym. 2019, s. 665) sekä pitkäaikaisilla pyörätuolikäyttäjillä (täydellinen selkäydinvamma) koulutetun terapeutin valvonnassa (Gagnon ym., 2018, s. 11). Yleensä käyttäjätutkimukset onkin toteutettu laitteen loppukäyttäjän, eli laitetta tiettyyn tarpeeseen käyttävän henkilön näkökulmasta, mutta kävelykuntoutuksessa kyseisellä laitteella voidaan nähdä olevan kaksi käyttäjää: kuntoutuja ja terapeutti.

Fysioterapeuttien kokemuksia ja näkemyksiä alaraajojen exoskeleton-laitteiden käytöstä ei ole julkaistu ennen vuoden 2019 syksyä, jolloin tämä tutkimus on toteutettu. Fysioterapeuttien näkökulmaa on tutkittu robotisoitujen laitteiden käytöstä yläraajakuntoutuksessa 2018 (Stephenson ym., 2018) ja tammikuussa 2020 julkaistiin ensimmäinen tutkimus fysioterapeuttien käyttäjäkokemuksista kävelykuntoutuksesta alaraajojen exoskeletonin kanssa (Ekso, Ekso Bionics) (Read ym., 2020). Molemmat laadulliset tutkimukset osoittivat positiivista suhtautumista robottiavusteista terapiaa kohtaan ja robotit koettiin terapian lisävälineinä (Stephenson ym., 2018; s. 250; Read ym., 2020, s. 3—4). Alaraajojen exoskeleton-laitteen käyttäjäkokemuksissa korostui kuntoutujien saama hyöty sekä terapeuttien kokemus etuoikeutetusta asemasta robotisoitujen laitteiden käyttäjinä. Tutkijat päättelivät fysioterapeuttien kokemusten perusteella exoskeleton-asiantuntijana ja fysioterapeuttina työskentelemisen aiheuttavan korkeaa ja pitkäkestoista kognitiivista kuormitusta. (Read ym., 2020, s. 3—5.)

Tässä tutkimuksessa tavoitteena oli selvittää fysioterapeuttien käyttökokemuksia Indego exoskeleton –kävelyrobotin kanssa työskentelystä kävelykuntoutuksessa Suomessa. Tutkimus on osatutkimus laajemmasta tutkielmasta, joka on tehty ylemmän ammattikorkeakoulututkinnon opinnäytetyönä (Jyräkoski, 2020). Opinnäytetyön toisessa osassa käyttäjäkokemuksia ja kävelyharjoittelun vaikutuksia tutkittiin neurologisilla kuntoutujilla harjoittelujakson yhteydessä (Jyräkoski ym., 2021).

2 Aineisto ja menetelmät

Fysioterapeuttien kokemuksista, näkemyksistä ja käytännöistä kävelyrobotin kanssa kerättiin tietoa kyselytutkimuksella. Elokuuhun 2019 mennessä Indego-exoskeleton kävelyrobottia oli käytetty Suomessa yli 6kk kuntoutuskeskuksissa Mustasaaressa (Folkhälsan Välfärd ab / Rehab Korsholm) ja Laitilassa (Terveyskoti). Kyseisten keskusten fysioterapeuteilla oli mahdollisuus vastata nettikyselyyn sähköpostitse välitetyn linkin kautta. Kysely välitettiin vastuuterapeuteille 8.8.2019 ja alkuperäistä vastausaikaa pidennettiin 2,5 vk:sta 3,5 vk:oon teknisten ongelmien vuoksi, päättyen 1.9.2019.

Kyselyssä hyödynnettiin sekä asenteellisia että käyttäytymiseen liittyviä aspekteja kysymällä näkemyksiä laitteen käytöstä yhtä lailla kuin käytöstä sinällään ja havaituista hyödyistä. Näiden kahden aineistotyypin käyttö määrittelee tutkimuksen käytettävyystutkimukseksi. (Rohrer, 2014.) Kyselyssä käytettiin laadullisia ja määrällisiä kysymyksiä, mikä mahdollisti metodologisen triangulaation. Tällöin tuloksia suljetuista kysymyksistä voidaan laajentaa avoimien kysymysten vastauksilla. (Kankkunen ym., 2017, 68–76.) Kyselyn avulla saatuja määrällisiä tuloksia voidaan paremmin tulkita avoimista kysymyksistä saatujen vastausten pohjalta. ”Mixed-method” -näkökulman avulla saadaan syvyyttä aineiston informaatioon ja lisätään vastausten laatua (Andres, 2012, 69).

Aiempia kyselyjä fysioterapeuttien käyttäjäkokemuksista kävelyrobottien käytöstä ei ollut käytettävissä, mutta tutkija on tutustunut käyttökokemustutkimuksiin etsien pohjaa kyselylle ja muotoillut kyselyn kysymykset tämän tutkimuksen tarkoituksia palveleviksi (Andres, 2012, 65–66). Osa kysymyksistä on koostettu ICanFunction mobiiliversiota (mICF) käyttäneiden palveluntuottajien käytettävyystutkimuksen kyselystä (Anttila ym., 2017, liitteet). Kysely pilotoitiin Satakunnan ammattikorkeakoulun neljällä Indego-asiantuntijalla, joilla on kokemusta laitteen käytöstä kuntoutujien kanssa.  Kyselyä muokattiin yhdestä pilotointikierroksesta saadun palautteen perusteella.

Kysely sisälsi suljettuja ja avoimia kysymyksiä (ks. alla). Kysely oli jaettu neljään osioon: 1) Indegon käytön aloitus, 2) asiakastilanteet, 3) kokemukset kävelyrobotin käytöstä ja 4) muutokset aiempaan fysioterapeutin työssä. Ensimmäisessä osiossa kysymykset liittyivät laitteen käytön opetteluun, toisessa käytännön järjestelyihin, asiakasmääriin ja diagnooseihin. Osiossa 3 terapiakokemuksista selvitettiin tarkemmin laitteen käytön helppoutta tai vaikeutta sekä vaikutuksia kuntoutujiin ICF-luokittelun mukaisesti toimintoihin ja suorituksiin. Neljännessä osiossa pureuduttiin ammatilliseen työnkuvaan ja tyytyväisyyteen laitteen käytössä.

Kyselylomakkeen sisältö

Laitteen käytön aloitus

1. Kuinka kauan olet työskennellyt Indego Exoskeleton kävelyrobotin kanssa? ____vuotta____kuukautta

2. Mitä koulutusta olet saanut Indego Exoskeleton kävelyrobotin kanssa työskentelyyn?
Ei mitään / vertaiskoulutus työpaikalla / indego specialist / indego trainer / indego instructor / muu – mikä?

3. Oliko laitteen käytön oppiminen mielestäsi helppoa/melko helppoa/ei helppoa eikä vaikeaa/melko vaikeaa/vaikeaa?

4. Koetko tarvitsevasi lisäkoulutusta? Ei / Kyllä: Mitä koulutusta?

5. Onko terapiatilanteissasi aiheutunut vahinkoja, loukkaantumisia, hiertymiä tai muita haittatapahtumia? Ei / Kyllä: mitä?

Asiakastilanteet

6. Mitä asiakasryhmiä sinulla on ollut tai on Indego kuntoutuksessa? 
Eniten:
Vähiten:

7. Kuinka monta asiakastilannetta sinulla on keskimäärin viikoittain Indego Exoskeleton kävelyrobotin kanssa?

8. Kuinka kauan kestää 1. kerran mittaukset? <15’ / 15’-30’ / 31’-45’ / 46-60’ / 61’-75’ / >75’
Kuinka kauan kestää yksi asiakastilanne – sis donning & doffing (1)? 30’ / 45’ / 60’ / 75’ / 90’ / >90’

9. Montako terapeuttia työskentelee useimmiten Indegoa käyttävän kuntoutujan kanssa terapiajakson alussa? Ja lopussa?

10. Kuinka pitkiä terapiajaksoja kuntoutujilla on keskimäärin Indego-kuntoutusta? __ vk min / max

11. Kuinka usein kuntoutujilla keskimäärin on Indego kävelyterapiaa? ___x/vk

12. Kuntoutujan Indego-kuntoutuksen maksajia ovat: Kela / vy / perusturva (kunta) / erikoissairaanhoito / itse / muu – mikä? Mikä taho tällä hetkellä on yleisin maksaja?

Kokemukset kävelyrobotin käytöstä

13. Millaista on ollut käyttää Indego kävelyrobottia? (5-luokkainen Likert: hyvin helppoa / helppoa / kohtalaista / vaikeaa / hyvin vaikeaa)
a. Mikä on ollut helppoa? Mainitse kolme tekijää
b. Mikä on ollut vaikeaa? Mainitse kolme tekijää

14. Onko Indego-harjoittelulla ollut positiivisia vaikutuksia asiakkaidesi toimintakykyyn arjen eri osa-alueilla (2)? Likert: hyvin paljon / paljon, kohtalaisesti / vähän / hyvin vähän / ei vaikutusta / ei arvioitu – en pysty arvioimaan
a. Kipu (b280)
b. Rasituksen sietotoiminnot (sydän ja verisuoni- sekä heng.kapasiteetti) (b455)
c. Ulostustoiminnot (koostumus, tiheys, pidätyskyky, ilmavaivat, ummetus) (b525)
d. Virtsaamistoiminnot (tiheys, pidätyskyky, runsasvirtsaisuus) (b620)
e. Nivelten liikkuvuustoiminnot (b710)
f. Lihasvoiman ja tehon tuottotoiminnot (b730)
g. Lihasjänteystoiminnot (tonus / spastisuus) (b735)
h. Tahdosta riippumattomat liikereaktiotoiminnot (asentoreaktiot, ojennusreaktiot, mukautumisreaktiot) (b755)
i. Puhuminen (d330)
j. Asennon vaihtaminen (d410) tai itsensä siirtäminen (d420)
k. Käveleminen (d450), liikkuminen välineiden avulla (pyörätuoli, kävelyteline, ei tark exoskeleton) (d465)
l. Peseytyminen (d510)
m. WC:ssä käyminen (d530)
n. Pukeutuminen (d540)

15. Onko Indego-harjoittelulla ollut negatiivisia vaikutuksia asiakkaidesi toimintakykyyn arjen eri osa-alueilla? Likert: hyvin paljon / paljon / kohtalaisesti / vähän / hyvin vähän / ei vaikutusta / ei arvioitu – en pysty arvioimaan
a. Kipu (b280)
b. Rasituksen sietotoiminnot (sydän ja verisuoni- sekä heng.kapasiteetti) (b455)
c. Ulostustoiminnot (koostumus, tiheys, pidätyskyky, ilmavaivat, ummetus) (b525)
d. Virtsaamistoiminnot (tiheys, pidätyskyky, runsasvirtsaisuus) (b620)
e. Nivelten liikkuvuustoiminnot (b710)
f. Lihasvoiman ja tehon tuottotoiminnot (b730)
g. Lihasjänteystoiminnot (tonus / spastisuus) (b735)
h. Tahdosta riippumattomat liikereaktiotoiminnot (asentoreaktiot, ojennusreaktiot, mukautumisreaktiot) (b755)
i. Puhuminen (d330)
j. Asennon vaihtaminen (d410) tai itsensä siirtäminen (d420)
k. Käveleminen (d450), liikkuminen välineiden avulla (pyörätuoli, kävelyteline, ei tark exoskeleton) (d465)
l. Peseytyminen (d510)
m. WC:ssä käyminen (d530)
n. Pukeutuminen (d540)

Muutos aiempaan

16. Jos ajattelet vastaavien asiakasryhmien terapiaa ennen Indego exoskeleton kävelyrobottia, kuinka paljon työsi on muuttunut? (5-luokkainen Likert: erittäin paljon / paljon / kohtalaisesti / vähän / erittäin vähän)
a. Mitkä asiat ovat muuttuneet positiivisesti? Mainitse kolme asiaa:
b. Mitkä asiat ovat muuttuneet negatiivisesti? Mainitse kolme asiaa:

17. Miten tyytyväinen olet robotin käyttöön terapiassa (5-luokkainen Likert: erittäin tyytyväinen / tyytyväinen / kohtalaisen tyytyväinen / tyytymätön / erittäin tyytymätön)

18. Suosittelisitko käyttöä kollegoille? Asteikolla 0-10, jossa 0 = en suosittelisi ja 10 = suosittelisin ehdottomasti. Perustele kolmella asialla.

(1) donning = laitteen päälle pukeminen, doffing = laitteen riisuminen

(2) ICF-koodien mukaisesti

Suljettujen kysymysten analysointia toteutettin Exceliä hyödyntäen, mutta pienen otoskoon vuoksi käytettiin pääosin vain ei-parametrisiä menetelmiä (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen, 2017, 143). Ainestolähtöisellä sisällönanalyysillä tutkittiin avoimien kysymysten aineisto, keskittyen vastausten sisältöön ja merkitykseen (Kankkunen ym., 2017, 67; Vilkka, 2015). Aineiston keräämisen ja analysoinnin on toteuttanut artikkelin kirjoittaja.

Tutkimukseen osallistuneet fysioterapeutit olivat terveitä aikuisia (yli 18 v), tutkimukseen osallistuminen perustui suostumuksen antamiseen, tutkimuksessa ei puututtu tutkittavien fyysiseen koskemattomuuteen, tutkimukseen ei sisältynyt poikkeuksellisen voimakkaita ärsykkeitä, henkistä haittaa tai turvallisuusuhkaa. Tutkimuseettisen neuvottelukunnan (TENK) ihmiseen kohdistuvan tutkimuksen eettisten periaatteiden mukaisesti edellä mainituista syistä ennakkoarviointilausuntoa ei ihmistieteiden eettiseltä toimikunnalta tarvinnut hakea. Tutkimuksessa on noudatettu hyviä tieteellisiä käytäntöjä. (Tutkimuseettisen neuvottelukunnan ohje, 2019.) Osallistujat saivat tiedotteen kyselyn yhteydessä ja antoivat suostumuksen tutkimukseen osallistumiseen ja tietojen käyttämiseen vastatessaan kyselyyn. Vaikka kyselyssä ei kerätty henkilötietoja, osallistujien täyttä anonymiteettiä ei voitu taata vähäisen osallistujamäärän vuoksi, koska vain kahdessa laitoksessa oli kyseinen robotti käytössä.

3 Tulokset

3.1 Indegon käytön aloitus

Kuusi fysioterapeuttia Mustasaaresta ja Laitilasta osallistui kyselyyn. He olivat pääasiassa kouluttautuneet kouluttajiksi ”Indego trainer” tai ohjaajiksi ”Indego instructor” Parker Hannifinin järjestämissä koulutuksissa, yksi terapeutti oli saanut perehdytyksen koulutetulta kollegalta. Vastaajista kukaan ei ollut laitevalmistajan koulutusten perustason asiantuntija ”specialist”. Kokemusta Indegon kanssa työskentelystä terapeuteilla oli kaksi vuotta (n=4) tai vähemmän (n=2) (Taulukko 1.). Laitteen käytön oppiminen oli melko helppoa tai sitä ei koettu helpoksi eikä vaikeaksi (N=6).

Taulukko 1. Terapeuttien taustatietoja

Työkokemus Indegon kanssa Fysioterapeuttien lukumäärä Indegon käytön koulutus Millaista oli laitteen käytön oppiminen? Lisäkoulutuksen tarve Haittatapahtumat
< 24 kk 2 Instructor (1) kollegoiden kouluttama (1) Melko helppoa (1) Ei helppoa eikä vaikeaa (1) Kyllä (2) Ei (2)
24 kk 4 Trainer (3) Instructor (1) Melko helppoa (3) Ei helppoa eikä vaikeaa (1) Ei (4) Ei (3), Kyllä (1)

Yli puolet vastanneista ei kokenut tarvitsevansa tällä hetkellä lisäkoulutusta (n=4), heillä oli kokemusta laitteen käytöstä vähintään 2 vuotta. Avoimien vastausten perusteella kollegoiden kouluttama terapeutti kaipasi enemmän tietoa siitä, kenelle laite sopii parhaiten ja miten haastaa kuntoutujia. Yksi terapeuteista tarvitsi lisää tietoa hienosäätöjen tehokkaammasta hyödyntämisestä. Ja yksi terapeutti, joka ei kokenut tarvitsevansa lisäkoulutusta näkisi hyödylliseksi lisäperehdytyksen hienosäätöjen käyttämiseen.

Vain yksi fysioterapeutti raportoi kokeneensa haittatapahtuman kuntoutujan kanssa. Aivohalvauskuntoutujalle oli aiheutunut voimakkaat hermosäryt nopean seisomaannousun seurauksena. Toinen terapeutti kuvaili tilanteita, joissa vaaratilanne oli ollut lähellä Indegon osien rikkoutumisen vuoksi.

3.2 Asiakastilanteet

Kaikilla fysioterapeuteilla (N=6) on ollut Indego-kävelyterapiassa kuntoutujia, joilla on selkäydinvamma tai aivoverenkiertohäiriö (Taulukko 2). Selkäydinvammat ovat voineet olla paraplegia, tetraplegia, täydellinen tai osittainen. Vastanneet terapeutit (n=5) raportoivat käyttäneensä Indegoa eniten kuntoutujilla, joilla on selkäydinvamma ja vähiten kuntoutujilla, joilla on lihassairaus. Terapiajaksojen alussa kuntoutujaa avustaa kaksi fysioterapeuttia ja jakson lopussa yhdestä kahteen terapeuttia. Muita avustavia henkilöitä ei kävelykuntoutuksessa ole mukana, mutta perheenjäsen tai henkilökohtainen avustaja voivat olla tilanteissa läsnä. Kuntoutujien viikoittainen harjoittelu raportoitiin (n=4) olevan kerran tai kahdesti viikossa.

Taulukko 2. Asiakastilanteet

Kysymykset/ID 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Mitä asiakasryhmiä sinulla on ollut tai on Indego-kuntoutuksessa? MS (3), AVH (4), SYV (5), lihassairaudet AVH, MS, SYV, aivovamma SYV, MS, AVH SYV, MS, AVH, lihassairaudet, harvinaiset neurologiset sairaudet SYV, AVH, MS SYV, AVH
Mitä asiakasryhmiä eniten? MS, SYV SYV yhtä paljon kutakin MS paraplegia
Mitä asiakasryhmiä vähiten? lihassairaudet tetraplegia lihassairaudet lihassairaudet AVH
Kuinka monta asiakastilannetta sinulla on keskimäärin viikoittain Indego exoskeleton kävelyrobotin kanssa? 0-2 1-3 1-5 1-3 3 1
Kuinka kauan kestää ensimmäisen kerran mittaukset ja sovitus? (min) 46-60 61-75 46-60 46-60 15-30 31-45
Kuinka kauan yleisimmin kestää yksi asiakastilanne (sis. Donning (6) ja doffing? (min) 60 75 60 60 60 60
Kuinka monta terapeuttia työskentelee useimmiten Indegoa käyttävän kuntoutujan kanssa terapiajakson alussa? 2 2 2 2 2 2
Kuinka monta terapeuttia työskentelee useimmiten Indegoa käyttävän kuntoutujan kanssa terapiajakson lopussa? 1-2 2 1-2 1 1 1-2
Onko kävelytilanteissa fysioterapeuttien lisäksi muita avustajia? ei ei ei ei ei ei
Kuinka pitkiä terapiajaksoja kuntoutujilla on keskimäärin Indego-kuntoutuksessa? (kertoina) 10 10 40
Kuinka usein kuntoutujalla keskimäärin on Indego kävelyterapiaa? (kertaa/vk) 1-2 1-2 1 1

(3) MS = Multippeli skleroosi,
(4) AVH = Aivoverenkiertohäiriö,
(5) SYV = Selkäydinvamma
(6) donning = laitteen päälle pukeminen, doffing = laitteen riisuminen

Kaikki fysioterapeutit (N=6) mainitsivat Kelan ja vakuutusyhtiöt kuntoutusjaksojen kustantajiksi. Useimmat (n=5) raportoivat maksajiksi myös erikoissairaanhoidon ja kuntoutujan itsensä. Kaksi terapeuttia totesi maksajan olevan perusturva (kunta), mutta muita maksajatahoja ei mainittu. Terapeuttien mukaan yleisimmät maksajat Indego-kävelykuntoutuksessa ovat Kela (n=2), vakuutusyhtiöt (n=2), Kela ja itsemaksavat (n=1) sekä yhtäläisesti kaikki yllä mainitut maksajatahot (n=1).

3.3 Kokemukset kävelyrobotin käytöstä

Neljä kuudesta fysioterapeutista koki Indegon käyttämisen helppona ja kaksi terapeuteista raportoi sen olevan ei helppoa eikä vaikeaa. Avoimissa vastauksissa neljän terapeutin mielestä laitteen pukeminen asiakkaalle ja säätöjen asettaminen iPodin avulla oli helppoa ja siten harjoitukset oli mahdollista toteuttaa yksilöllisesti suunnaten harjoittelut joka kerralle. Kaksi terapeuttia koki asiakkaan kävelemisen ja yhteistyön kollegojen kanssa helpoksi. Helpoiksi tekijöiksi mainittiin kertaalleen myös kuntoutujan korkea motivaatio, laitteen riisuminen, mittausten tekeminen, sovittaminen sekä tietojen tallentuminen laitteelle.

Avoimissa vastauksissa viisi fysioterapeuttia kuudesta raportoi vaikeuksia tai haasteita laitteen mekaniikan kanssa. Laitteen vanhemman version kanssa on ollut ongelma osien rikkoutumisessa. Erityisesti reisiosan rikkoutuminen on ollut ongelma ja häirinnyt terapian toteutusta. Yksittäiset terapeutit mainitsivat vaikeuksiksi myös laitteen oman rollaattorin kyynärtuen käyttämisen, osien kiinnittämisen toisiinsa sekä laitteen huoltamisesta aiheutuvat viivytykset.

Kaksi terapeuttia koki säätämiset ja iPodin avulla tehtävät asetukset kuormittavina ja haastavina. Yksi terapeutti puolestaan koki vaikeana löytää kuntoutujalle sopivat osat, sillä vanhemmassa Indegon versiossa lantion, reisien ja säärien osia on kolmet kutakin. Yksittäiset terapeutit mainitsivat myös laitteen sopimattomuuden kaikille kuntoutujille ja haasteena sen, ettei sopivuutta voi kaikkien kohdalla tietää etukäteen.

Terapeutit raportoivat Indego-harjoittelulla olevan useita positiivisia vaikutuksia kuntoutujien toimintakykyyn (Taulukko 3). Erityisesti positiivisia vaikutuksia oli havaittu kuntoutujien kipuun, rasituksen sietoon, ulostustoimintoihin, virtsaamistoimintoihin, lihasjänteystoimintoihin, kävelemiseen tai liikkumiseen apuvälineiden avulla sekä WC:ssä käymiseen. Yksittäisiä raportointeja harjoittelun negatiivisista vaikutuksista oli kipuun, lihasjänteystoimintoihin, tahdosta riippumattomiin liikereaktiotoimintoihin sekä nivelten liikkuvuustoimintoihin.

Taulukko 3. Kävelyharjoittelun positiiviset ja negatiiviset vaikutukset toimintakykyyn (ICF-luokituksen mukaisesti)

Paljon Melko paljon Kohtalaisesti Melko vähän Vähän Ei vaikutusta Ei arvioitu/mahdoton arv.
Toiminto (ICF) / vaikutus Positiivinen (+) Negatiivinen (-) + + + + + +
Kipu (b280) 1 3 1 1 1 3 1 1
Rasituksen sietotoiminnot (b455) 2 3 5 1 1
Ulostustoiminnot (b525) 1 3 1 5 1 1
Virtsaamistoiminnot (b620) 2 1 4 3 2
Nivelten liikkuvuus-toiminnot (b710) 2 1 1 1 4 2 1
Lihasvoiman ja tehon tuottotoiminnot (b730) 1 3 1 5 1 1
Lihasjänteys-toiminnot (b735) 4 1 1 3 1 1
Tahdosta riippumattomat liikereaktiotoiminnot (b755) 1 1 1 1 1 4 2 1
Puhuminen (d330) 2 4 4 2
Asennon vaihtaminen (d410) tai itsensä siirtäminen (d420) 1 2 1 1 4 2 1
Käveleminen (d450), liikkuminen välineiden avulla (d465) 4 1 1 4 1 1
Peseytyminen (d510) 2 5 4 1
WC:ssä käyminen (d530) 2 1 5 3 1
Pukeutuminen (d540) 1 1 5 4 1

Yksi vastaajista kommentoi, että harjoittelun vaikutuksia toimintakykyyn oli vaikea arvioida, sillä robotisoidun kävelykuntoutuksen ohella kuntoutujalla on yleensä myös perinteistä fysioterapiaa. Eräs terapeutti mainitsi taulukossa näkyvän listan lisäksi positiivisia vaikutuksia myös unen laatuun.

3.4 Muutokset aiempaan fysioterapeutin työssä

Fysioterapeutit kokivat Indegon olevan hyvä lisäväline neurologisessa kuntoutuksessa. Puolet vastaajista kokivat työnsä kyseisten asiakasryhmien kanssa muuttuneen kohtalaisesti, mutta vastaukset vaihtelivat kaikkien kesken erittäin vähäisistä muutoksista erittäin paljon muuttuneeseen työhön. Avoimien vastausten perusteella työn positiiviset muutokset liittyivät monipuolisempaan harjoitteluun toistojen ja kävelymatkojen lisääntyessä sekä pystyasennon harjoitteluun ja vartalonhallintaan. Terapeutit kokivat työnsä positiivisiksi muutoksiksi myös kuntoutujien motivaation ja hyvän olon, spastisuuden ja kivun vähenemisen sekä suolen toimintojen ja unen laadun parantumisen. Fyysistä kuormitusta kommentoitiin sekä positiivisella että negatiivisella muutoksella – yksi terapeutti koki kuormituksen vähentyneen kävelyn avustamisessa, toinen kuitenkin raportoi kuormitusta käsien, käsivarsien ja kyynärpäiden osalta negatiivisena.

Avoimet vastaukset työn negatiivisista muutoksista eivät olleet yhteneväisiä. Yksi vastaajista mainitsi kuntoutujien mahdollisesti ihastuvan Indego-harjoitteluun liikaa, ja harjoitellessaan vain kävelyä, muut toiminnot voivat heiketä. Toinen terapeutti harmitteli hukkaan kuluvaa aikaa, kun rikki menneiden osien vuoksi harjoittelu joudutaan tauottamaan. Fysioterapeutit painottivat, että Indego-harjoittelu on vain osa laadukasta terapiaa. Terapiajaksojen suunnittelussa ja toteutuksessa tulisi heidän mielestään ottaa huomioon, että robottiharjoittelu ei korvaa perinteistä terapiaa vaan nämä tukevat toinen toisiaan.

Avoimien vastausten perusteella neljä kuudesta terapeutista koki Indegon käytön muuttaneen työtään ammatillisesti siten, että heillä on nyt käytössä uusi tehokas väline. Yksi terapeutti raportoi terapeutin pääsevän fyysisesti vähemmällä, vaikka kuntoutuja toteuttaa laadukasta kävelyharjoittelua. Uuden teknologian käyttöönoton koettiin vievän terapiaa tieteellisempään suuntaan ja sen avulla ollaan ”ammatillisesti aallon harjalla”. Ammatillisia muutoksia raportoitiin myös siinä, että kuntoutujille pitää selvittää robotisoidun harjoittelun hyötyjä ja oma asenne robottiteknologiaan perustuvien sovellusten käyttöön on muuttunut.

Kaikki kuusi terapeuttia olivat tyytyväisiä tai kohtalaisen tyytyväisiä Indegon käyttöön terapiassa. Asteikolla 0 – 10, terapeutit suosittelisivat laitteen käyttöä kollegoille keskiarvolla 8,3 (keskihajonta 0,8). Puolet vastaajista (n=3) antoivat arvosanan 9, koska harjoittelu parantaa terapiaa ja voidaan saavuttaa parempia tuloksia. He painottivat perusteluissaan toistomääriä, optimaalista askellusta, monipuolista harjoittelua ja nopeammin saavutettuja tuloksia. He arvostivat yksilöllisesti säädettäviä asetuksia, kävelyterapian mahdollistamista huonompikuntoisillakin sekä positiivisia vaikutuksia spastisuudessa, kivussa ja suolen toiminnassa. Terapeutit (n=2), jotka antoivat arvosanan 8, olivat tyytyväisiä uuteen kuntoutusvälineeseen ja odottivat lisää ja kehittyneempiä välineitä. Yksi terapeutti suositteli laitteen käyttöä arvosanalla 7, sillä hän ei ollut tyytyväinen laitteen laatuun ja koki haastavana kahden terapeutin aikataulujen yhteen sovittamisen.

Lisäkommenttina yksi terapeuteista kehotti kokeilemaan laitetta rohkeasti, vaikka joskus pitää kokeilla useammankin kerran, ennen kuin optimaaliset asetukset löytyvät.

4 Pohdinta

Tämän tutkimuksen mukaan fysioterapeutit eivät kokeneet kävelyrobotin käytön oppimista eikä käyttämistä vaikeana. Laitteen hyödyt monipuolisen kuntoutuksen toteutumiseksi koettiin tärkeänä ja terapeutit olivat pääosin tyytyväisiä laitteeseen. Terapeutit ovat eniten työskennelleet Indego-harjoittelussa selkäydinvamman saaneiden kanssa, mutta paljon myös aivoverenkiertohäiriö tai MS kuntoutujien kanssa. Harjoittelujaksojen pituudessa tai harjoittelun tiheydessä oli suuria eroja, mutta yleisimmin fysioterapeutteja oli kuntoutusjakson alussa kaksi ja lopussa yksi tai kaksi. Terapeutit raportoivat harjoittelun positiivisia vaikutuksia kipuun, kestävyyteen, ulostukseen, lihasvoimaan ja tonukseen sekä kävelyyn tai liikkumiseen apuvälineen kanssa. Negatiivisia vaikutuksia ilmoitettiin vähemmän, yksittäisiä, esimerkiksi kipuun ja tahdosta riippumattomiin reaktioihin.

Kuntoutujien näkökulmasta toteutettujen käytettävyystutkimusten (Delgado ym., 2019; Gagnon ym., 2018) lailla fysioterapeutit kokivat tässä tutkimuksessa laitteen käyttökelpoiseksi neurologisten kuntoutujien kävelykuntoutuksessa. Fysioterapeutit suhtautuivat robottiavusteiseen kävelykuntoutukseen positiivisesti ja kokivat laitteen olevan lisätyökalu terapian toteutuksessa kuten yläraajarobottien kanssa työskennelleet fysioterapeutit Stephenson ja Stephensin (2018, s. 250) tutkimuksessa.

Tämän tutkimuksen toteuduttua, julkaistiin ensimmäinen laadullinen tutkimus alaraajojen exoskeletonin käyttäjäkokemuksista terapeuttien näkökulmasta. Read ym. (2020, s. 3—5) käsittelivät tutkimuksessaan kolmen terapeutin kokemuksia ja korostivat toistojen ja askelmäärän lisääntymisen hyötyjä sekä painottivat sitä, ettei exoskeleton-harjoittelu korvaa perinteistä terapiaa. Heidän tutkimuksensa osallistujat (N=3) raportoivat kognitiiviseen kuormitukseen liittyviä seikkoja, kuten tietojen ja taitojen lisääntymisen tarve sekä useita huomioon otettavia seikkoja terapian toteutuksessa. Tässä tutkimuksessa tulokset olivat yhteneväiset aiempaan tutkimukseen verrattuna monipuolisemman terapian hyödyistä sekä lisääntyneen toistomäärän että pidempien harjoittelumatkojen osalta. Myös meidän tutkimuksessamme korostui näkemys siitä, että robottiavusteinen kävelyharjoittelu on vain osa neurologista kuntoutusta. Toisin kuin Read ym. (2020, s. 5) tutkimuksessaan totesi, tässä tutkimuksessa lisääntynyt kognitiivinen kuormitus ei noussut esille, joskin osa (n=2) mainitsi iPodin kanssa asetusten säätämisen olevan haastavaa.

Shackletonin ym. (2019, s. 732) katsauksen mukaisesti exoskeletonit tarjoavat mahdollisuuden kokonaisvaltaiseen kuntoutukseen ja mahdollistavat selkäydinvammaisten kävelyharjoittelun ja kävelykyvyn parantumisen. Katsauksessa todettiin rajoitteeksi tutkimusten pienet koot (keskiarvo 11 (keskihajonta 9)), osallistujien heterogeeniset taustat sekä tutkimusten kytkökset laitteita valmistaviin yhtiöihin. Vaikka tämän tutkimuksen vastauksissa korostuu laitteen käytön hyödyt niillä kuntoutujilla, joille laite on katsottu sopivaksi (myös muut diagnoosiryhmät kuin selkäydinvamma), todetaan myös, ettei laite sovellu kaikille.

Tämän tutkimuksen vahvuus exoskeleton-tutkimusten joukossa on sen kohdistuminen laitteen käytettävyyteen terapeuttien työn kannalta. Positiiviset ja negatiiviset kokemukset laitteen käytössä ilmenevät tämän tutkimuksen vastauksissa, kun taas aiemmat tutkimukset keskittyvät pääosin kävelykyvyn muutoksiin tai laitteen tekniseen käytettävyyteen.

Tutkimuksen heikkous on otoskoon pienuus, mutta laitteen käyttö on myös vähäistä – Suomessa laitteita oli käytössä kuudessa kuntoutuslaitoksessa tai sairaalassa keväällä 2022 (Fysioline 2022). Osallistujien vähyys ja eroavaisuudet asiakaskertojen useudessa lisäävät vastausten monimuotoisuutta ja luotettavuuden kannalta tulokset jäävät yksittäisiksi tapauksiksi. Vastaajilla oli kuitenkin pisin kokemus laitteen käytöstä Suomessa. Tutkimuksen vahvuus on siinä, ettei robotisoitua kävelyharjoittelua ole aiemmin tutkittu Suomessa fysioterapeuttien näkökulmasta. Työntekijöiden kokemus on kuitenkin tärkeä aspekti, kun tavoitellaan teknologian lisäämistä terveydenhuollossa. Kävelyrobottien hankintapäätöksissä tulisikin ottaa huomioon terapeuttien kuormittuminen fyysisesti ja psyykkisesti sekä tarvittavat resurssit käytön oppimiseen ja tiedon päivittämiseen laadukkaan terapian toteutumiseksi.

5 Johtopäätökset

Exoskeleton-avusteisen kävelyharjoittelun sujuva ja vaikuttava toteuttaminen vaatii koulutusta ja kokemusta, mutta koska laitteen käyttöä tai sen opettelua ei koeta vaikeana, tutkimukseen osallistuneet fysioterapeutit suosittelevat sen käyttöä myös kollegoilleen. Indego-kävelyrobotti nähdään lisävälineenä monipuolisessa kuntoutuksessa. Fysioterapeuttien näkemyksen mukaan laitteen käyttö ei korvaa perinteistä fysioterapiaa eikä heidän kokemukseensa perustuen sovellu kaikille neurologisille kuntoutujille. Tulevaisuudessa tarvitaan lisää tietoa siitä, kenelle laitteen käyttö sopii ja missä vaiheessa siitä on eniten hyötyä.

Conflict of interest

Kirjoittajalla ei ole ilmoitettavia eturistiriitoja tutkimuksen toteutuksesta, kirjoittamisesta tai julkaisusta.

Rahoitus

Osa tutkijan selvitystyöstä on tehty osana Satakunta DigiHealth -hanketta, jota on rahoittanut Satakuntaliitto ja Euroopan aluekehitysrahasto.

Yhteyshenkilö:

Taina Jyräkoski, fysioterapeutti YAMK, projektipäällikkö,
Satakunnan ammattikorkeakoulu, Teknologiaosaamisalue, RoboAI Health,
Satakunnankatu 23, 28130 PORI
etunimi.sukunimi@samk.fi

Lähteet  

Andres, L. 2012. Designing & doing survey research. London: SAGE publications Ltd

Anttila, H., Kokko, K., Hiekkala, S., Weckström, P. & Paltamaa. J. 2017. Asiakaslähtöinen Toimintakykyni-sovellus, kehittäminen ja käytettävyystutkimus. Helsinki: Kela. http://hdl.handle.net/10138/187061

Calabrò, R.S., Naro, A., Russo, M., Bramanti, P., Carioti, L., Balletta, T., Buda, A., Manuli, A., Filoni, S. & Bramanti A. 2018. Shaping neuroplasticity by using powered exoskeletons in patients with stroke: a randomized clinical trial. Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation 35. https://doi.org/10.1186/s12984-018-0377-8

Delgado, A.D., Escalon, M.X., Bryce, T.N., Weinrauch, W., Suarez, S.J. & Kozlowski, A.J. 2019 Safety and feasibility of exoskeleton-assisted walking during acute / sub-acute SCI in an inpatient rehabilitation facility: a sigle-group preliminary study. The Journal of Spinal Cord Medicine 43. 657-666 https://doi.org/10.1080/10790268.2019.1671076

FINCCHTA – kansallinen HTA-koordinaatioyksikkö. 2020. Digi-HTA-arviointi, Indego exoskeleton kävelyrobotti. https://www.ppshp.fi/Tutkimus-ja-opetus/FinCCHTA/Sivut/Digi-HTA-Indego.aspx

Fysioline Oy. Neurologinen-kuntoutus, kävelykuntoutus. [Online]. Viitattu 18.3.2022. https://www.fysioline.fi/kuntoutus/neurologinen-kuntoutus/kavelykuntoutus/

Gagnon, D.H., Escalona, M.J., Vermette, M., Carvalho, L.P., Karelis, A.D., Duclos, C. & Aubertin-Leheudre, M. 2018. Locomotor training using an overground robotic exoskeleton in long-term manual wheelchair users with a chronic spinal cord injury living in the community: Lessons learned from a feasibility study in terms of recruitm., attend., learnabil., perform&safety. Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation., 15 (12), 1-12. https://doi.org/10.1186/s12984-018-0354-2

Goffredo, M., Guanziroli, E., Pournajaf, S., Gaffuri, M., Garperini, G., Filoni, S., Baratta, S., Damiani, C., Franceschini, M. & Molteni, F. 2018. Overground wearable powered exoskeleton for gait training in subacute stroke subjects: clinical and gait assessments. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine., 55(6), 710-21 https://doi.org/10.23736/S1973-9087.19.05574-6

Jyräkoski, T. 2020. Indego Exoskeleton in Gait Rehabilitation: User experiences and effects on functioning. Theseus, 2020. https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2020052513549

Jyräkoski, T., Merilampi, S., Puustinen, J. & Kärki, A. 2021. Over-ground Robotic Lower Limb Exoskeleton in Neurological Gait Rehabilitation: User Experiences and Effects on Walking Ability. 33(1). https://doi.org/10.3233/TAD-200284

Kankkunen, P. & Julkunen-Vehviläinen, K. 2017. Tutkimus hoitotieteessä. Helsinki: Sanoma Pro Oy.

Mikolajczyk, T., Ciobanu, I., Badea, D.I., Iliescu, A., Pizzamiglio, S., Schauer, T., Seel, T., Seiciu, P.L., Turner, D.L. & Berteanu, M. 2018. Advanced technology for gait rehabilitation: an overview. Advances in Mechanical Engineering 10(7). https://doi.org/10.1177/1687814018783627

Miller, L.E., Zimmerman, A.K. & Herbert, W.G. 2016. Clinical effectiveness and safety of powered exoskeleton-assisted walking in patients with spina cord injury: systematic review with meta-analysis. Medical Devices: Evidence and Research 9, 455-466. https://doi.org/10.2147/MDER.S103102

Nolan, K.J., Karunakaran, K.K., Roberts, P., Tefertiller, C, Walter, A.M., Zhang, J., Leslie, D., Jayaraman, A. & Francisco, G.E. 2021. Utilization of Robotic Exoskeleton for Overground Walking in Acute and Chronic Stroke. Frontiers in Neurorobotics 15:689363. https://doi.org/10.3389/fnbot.2021.689363

Read, E., Woolsey, C., McGibbon, C.A. & O’Connell, C. 2020. Physiotherapists’ experiences using the ekso bionic exoskeleton with patients in a neurological rehabilitation hospital: a qualitative study. Rehabilitation Research and Practice. Article ID 2939573. 1-8 https://doi.org/10.1155/2020/2939573

Rohrer, C. 2014. When to use which user-experience research methods. Nielsen Norman Group. https://www.nngroup.com/articles/which-ux-research-methods/

Shackleton. C., Evans, R., Shamley, D., West, S. & Albertus, Y. 2019. Effectiveness of over-ground robotic locomotor training in improving walking performance, cardiovascular demands, secondary complications and user-satisfaction in individuals with spinal cord injuries: a systematic review. Journal of Rehabilitation Medicine 51(10), 723-733. https://doi.org/10.2340/16501977-2601

Stephenson. A. & Stephens, J. 2018. An exploration of physiotherapists’ experiences of robotic therapy in upper limb rehabilitation within a stroke rehabilitation centre. Disability and Rehabilitation: assistive technology 13(3), 245-525. https://doi.org/10.1080/17483107.2017.1306593

Tutkimuseettisen neuvottelukunnan ohje. 2019. Ihmiseen kohdistuvan tutkimuksen eettiset periaatteet ja ihmistieteiden eettinen ennakkoarviointi Suomessa. Tutkimuseettisen neuvottelukunnan julkaisuja 3/2019. www.tenk.fi

Vilkka, H. 2015. Tutki ja kehitä. Jyväskylä, PS-kustannus. https://www.ellibslibrary.com/

Julkaisun pysyvä osoite:

URN: http://urn.fi/urn:nbn:fi:jamk-issn-2954-1069-7